13 Ottobre 2020

La giusta granulometria delle diamantate per le preparazioni protesiche

INTERVISTA al Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Università LMU di Monaco
Nella sezione download è possibile scaricare l’articolo originale di Dorothee Holsten in lingua tedesca.

La monconizzazione protesica con strumenti diamantati è quanto mai differenziata a livello nazionale e internazionale.  Esistono differenti impostazioni riguardo alla forma e alla granulometria delle diamantate utilizzate e in molti casi l’approccio pratico e quello teorico sono agli opposti. Come spiegare queste differenze?

Il Prof. Dr. Daniel Edelhoff dell’Università LMU di Monaco, nella seguente intervista affronta i criteri di scelta delle diamantate per preparazioni protesiche.

Prof. Edelhoff, gli strumenti diamantati che possono essere utilizzati per le preparazioni protesiche possono avere forme e granulometrie molto diverse. Perché non esiste un protocollo standardizzato? 

Ci sono molte spiegazioni alla base di questo fenomeno. Da una parte le università non hanno un approccio condiviso sulla materia – non solo a livello internazionale, ma addirittura anche nella stessa Germania -.
Anch’io ho sviluppato un mio protocollo di preparazione protesica (vedi galleria immagini).
Gli odontoiatri apprendono la procedura clinica, poi la applicano in studio e la modificano. Da qui deriva la diversità prima citata.

Quali altri motivi portano al fatto che non esiste una procedura clinica di preparazione protesica generalmente applicabile?

I requisiti per la preparazione del moncone sono cambiati e sono ancora in evoluzione a partire dall’introduzione delle ceramiche integrali.
Le proprietà del materiale e le variabili ad esse associate possono dare esito a profondità di asportazione di volta in volta differenti. Per esempio: i restauri basati su metallo ceramica perdonano molti errori, consentono addirittura preparazioni di tipo tangenziale e permettono un riposizionamento nell’area del margine. I restauri in ceramica integrale, invece, differiscono notevolmente in termini di resistenza e metodi di produzione.

Le ceramiche vetrose richiedono di solito spessori nell’area del margine più pronunciati, rispetto alle ceramiche in biossido di zirconio.
Le esigenze di preparazione sono diventate più variegate a causa della varietà dei materiali. Abbiamo bisogno di strumenti diamantati che permettano un controllo sulla profondità di preparazione a seconda delle casistiche contingenti.

La stragrande maggioranza degli odontoiatri prepara con strumenti diamantati a grana grossa, le università tedesche protendono per grane più fini. Ha questa impressione anche lei?

Le diamantate a grana grossa e super grossa fanno principalmente risparmiare tempo perché velocizzano il momento della rimozione (Fig. 1).

Diamantate serie S

Fig.1 Diamantate Komet serie SQuindi, dal punto di vista operativo, ritroveremo tali diamantate su tantissimi vassoi odontoiatrici. Inoltre, le diamantate a grana grossa lasciano una superficie del moncone più ruvida; secondo le dottrine di una volta si creerebbe una migliore ritenzione, soprattutto per i cementi di tipo classico. Tuttavia, per i tessuti dentali questa procedura comporta rischi biologici. Questo approccio puramente meccanico negli anni è stato superato dalla tecnica adesiva, che non necessita più di una superficie macro-ritentiva. Oggi è possibile lavorare in modo molto più rispettoso e orientato alla mini invasività; l’irruvidimento avviene solo come parte del processo adesivo. Negli ultimi anni quindi si è verificato un cambio di paradigma.

Fondamentalmente, vale quanto segue: più opero con una finitura fine, più posso ottenere una presa d’impronta precisa. Questo vantaggio si conferma lungo l’intera catena del processo protesico, indipendentemente dal fatto che utilizzi la tecnica tradizionale o quella digitale. Pertanto, rifinisco allo stesso modo sia i bordi marginali che la superficie del moncone e poi irruvidisco nuovamente la superficie della preparazione come parte del processo adesivo, sia chimico (es. mordenzatura con acido fosforico) o meccanico (es. sabbiatura o irruvidimento con diamantate).

La scelta di diversi tipi di granulometria può essere ulteriormente circonstanziata?

Assolutamente sì, ovvero contestualizzando il principio che le diamantate a grana super grossa rimuovono in breve tempo molta sostanza dura dai denti e quindi sembrerebbero più vantaggiose nella preparazione protesica. Tuttavia, la rimozione massiccia non consente un’efficace procedura specifica di rimozione dei difetti con l’ausilio di lenti di ingrandimento. Questo mi porta alla domanda fondamentale: deve trattarsi sempre di una preparazione per corona completa? La morfologia dei difetti è cambiata e sempre più spesso ci troviamo di fronte a superfici occlusali non danneggiate dalla carie, ma da erosioni e/o da attriti. Per questi difetti dobbiamo trovare un nuovo tipo di restauro. In questi casi, una preparazione tradizionale del moncone significherebbe una perdita fino al 70 percento della sostanza dentale.

I restauri diretti in composito, gli onlay occlusali nella regione posteriore e le faccette nella regione anteriore sono trattamenti alternativi e minimamente invasivi che in alcuni casi non richiedono nessuna rimozione, in altri riducono l’asportazione di tessuti a meno della metà. Stiamo sperimentando una consapevolezza completamente nuova di questo aspetto da parte del paziente. La richiesta di soluzioni alternative e meno invasive è in costante aumento nella nostra clinica. L’approccio minimamente invasivo è una tendenza così in crescita che alcune università ora non menzionano più le preparazioni di monconi nei loro piani di studi. Noi dell’Università LMU di Monaco tentiamo perlomeno di evitare i restauri coronali completi ogni volta che è possibile. In questo modo è possibile ridurre l’utilizzo di diamantate a grana super grossa.
Soprattutto i giovani professori universitari puntano a ottenere superfici e finiture migliori per un’operatività difetto-specifica e non ritentiva.

E come si sceglie la granulometria per i restauri indiretti, vista la diversità dei materiali già menzionata sopra?

La profondità di preparazione dipende in gran parte dal materiale di restauro utilizzato: metallo, ceramica integrale o composito. La conservazione dello smalto dei denti è diventata la massima priorità. A livello personale utilizzo prevalentemente per la preparazione di faccette delle diamantate a grana fine con anello rosso.

In passato non l’avrei mai creduto, ma la rugosità micro-ritentiva prodotta dalla successiva mordenzatura dello smalto è del tutto sufficiente per la ritenzione. Solo in alcuni casi utilizziamo cementi di tipo tradizionale. In tali casi dobbiamo soddisfare determinati requisiti: geometria ritentiva della preparazione con sufficiente altezza residua e bassa conicità. Le corone parziali e le corone a base di metallo sono particolarmente adatte a questo scopo. La cementazione classica può essere indicata in casi di difficile accesso, se è necessaria una cementazione veloce o se risulta difficile garantire un’asciugatura completa. In tali casi ha senso preparare un moncone ruvido a livello supra-marginale.

Quali criteri devono soddisfare gli strumenti diamantati per le faccette e gli onlay occlusali?

Il nuovo approccio restaurativo dovrebbe sicuramente riflettersi nell’utilizzo di strumenti adeguati. Stiamo parlando di una nuova era e c’è già stata una notevole risposta da parte del mercato dentale. Komet, ad esempio, nella diamantata per preparazione 8849P ha integrato un meccanismo di controllo. Fa parte del set 4665 per Onlay occlusale (Fig. 2) (fa parte anche del set 4384A per la preparazione di corone N.d.R.) e ha un piolino guida sulla parte anteriore (Fig.3).Fig 2 e 3 Intervista Prof.Edelhoff

Fig.2 e 3 Intervista Prof.EdelhoffCon tale strumento si possono preparare in modo predicibile le superfici vestibolari alla profondità desiderata. Altri strumenti speciali sono inclusi, ad esempio, nel set 4686 denominato anche Perfect Veneer Preparation Set. Un indicatore di profondità visibile e un piolino guida impediscono una profondità eccessiva accidentale di penetrazione (Fig.4).

Diamantata 8849P con piolino guida
Fig.4 Diamantata 8849P con piolino guida

O il cosiddetto OccluShaper 370 che funziona alla perfezione: questo speciale strumento anatomico realizza una curva al centro della fessura centrale sul piano occlusale con spazio sufficiente per superfici di occlusione adeguate e genera un supporto cuspidale convesso con bordi arrotondati e smussati (Fig.5).Intervista al Prof. Endeldhoff

Fig.5 e 6 Intervista al Prof. EndeldhoffIn questo modo gli odontotecnici lavorano con spazi di centrica ottimali (ad es. con tecniche di “Freedom in Centric” o “Occlusal Compass“, ecc.). Operando in questo modo riceviamo dal laboratorio solo feedback positivi. Questi moderni strumenti abrasivi sono già stati introdotti nella formazione degli studenti di alcune università. Quindi la tendenza va in direzione di geometrie di strumenti che aiutano in modo efficace a evitare errori di preparazione, così come i kit di strumenti evidenziano una sequenza logica da seguire in modo sistematico, quindi riproducibile.

Che influenza ha la scansione intraorale sulla scelta delle diamantate da utilizzare?

In una scansione intraorale, il margine di preparazione protesica spesso finisce sotto la gengiva.
La visibilità del margine di preparazione e un ambiente completamente asciutto sono requisiti essenziali. Le diamantate a grana grossa non sarebbero adatte a questo scopo, rischiano solo di traumatizzare le gengive con troppo facilità.

Il mio consiglio: per una corona completa, rimuovere la parte voluminosa con una diamantata a grana grossa, ad esempio una diamantata Komet serie S, quindi proseguire con una finitura tramite diamantate a grana fine, soprattutto vicino al solco, in modo da collocare, se necessario, il bordo della corona in posizione intra-sulculare. Infine, consiglio di utilizzare la punta sonica Komet SF8878 KD / M : questo inserto a chamfer è rivestito di diamante solo da un lato, in questo modo protegge la gengiva per sua natura molto sensibile.

Veniamo alla finitura. Questa può essere eseguita con diamantate, ma anche con frese in carburo di tungsteno o punte soniche. Come valuta le tre opzioni l’una in confronto all’altra?

Per la finitura, le diamantate a grana extrafine con anello giallo sono sempre una buona scelta.

Le frese in carburo di tungsteno, se adeguatamente guidate da mani esperte, forniscono la superficie più levigate, ma per alcuni sono strumenti meno facili da usare.

Punte soniche? Grandi risultati!

Vorrei evidenziare, ad esempio, le punte soniche con diamantatura solo su un lato, come le Komet SFM6 e SFD6 (Fig.6). Mostrano i loro vantaggi soprattutto quando si levigano e si rifiniscono le superfici prossimali, evitano preparazioni simili a grondaie, sono efficienti e lasciano una superficie fantastica. Praticamente una soluzione definitiva.

Caso clinico del Prof. Daniel Edelhoff sulla preparazione dell’onlay occlusale con il Set 4665

L’utilità del piolino guida per le preparazioni delle faccette: il Set 4686

STRUMENTI DIAMANTATI: I “COLLABORATORI” PIÙ PREZIOSI IN STUDIO
Nella sezione download è possibile scaricare l’articolo originale di Dorothee Holsten in lingua tedesca.

Il buon andamento di ogni studio odontoiatrico dipende dall’impegno di tutti coloro che ci lavorano.
Gli strumenti diamantati Komet sono probabilmente i “collaboratori” più preziosi alla poltrona.

Il principio di incorporare grani di diamante aderenti su un’ampia varietà di forme e dimensioni di strumenti rotanti d’acciaio ha creato nel tempo una vera e propria storia di successo, in cui Komet ha svolto un ruolo chiave. Il principio di base: i grani di diamante sono trattenuti da un legante galvanico per circa due terzi del loro volume, in modo che rimangano in posizione durante il lavoro di abrasione. I vantaggi che ne derivano – abrasione efficiente con vibrazioni ridotte, la lunga durata e l’economicità dei trattamenti – rendono le diamantate i “collaboratori” più preziosi del dentista.

Quale granulometria vuoi?

Già nel 1971 a Lemgo la Komet aveva sperimentato grani di diamante più grossi, e gli anni ’80 in particolare si sono rivelati un vero e proprio “campo da gioco” in termini di granulometria. Negli esperimenti sulla velocità di rimozione alla fine sono emerse sei diverse granulometrie, che si sono rivelate ottimali per diversi tipi di preparazione.

In base alla marcatura ISO, Komet li ha codificati con anelli colorati corrispondenti, che il dentista può utilizzare per orientarsi con facilità: nero (grana super grossa, 181 μm), verde (grana grossa, 151 μm), senza marcatura o blu (grana media, 107 μm), rosso (grana fine, 46 μm), giallo (grana extra fine, 25 μm) e bianco (grana ultrafine, 8 μm).

In linea di principio la ricerca puntava a rendere gli strumenti diamantati ancora più efficienti in termini di asportazione. A livello internazionale cresceva infatti la domanda di grana super grossa, in particolare in Francia e Stati Uniti, due nazioni appassionate agli strumenti diamantati con anello nero. Un incontro di esperti a Salt Lake City alla fine ha ispirato il team di Komet nella giusta direzione: non sarebbe stata una grana ancora più grossa ad aumentare l’effetto di rimozione, ma una superficie con piani sfalsati. Questa idea ha sancito la nascita e il successo delle diamantate serie S. La loro struttura poligonale porta ad un aumento del 18% del tasso di asportazione di materialeriduce gli impastamenti e la generazione di calore. La dimensione dei grani di diamante e lo spazio di evacuazione per i trucioli creato dalla struttura poligonale del supporto facilitano la rimozione del materiale asportato.

Le punte diamantate serie-S ottimizzano i tempi di lavoro

Kit = protocolli intelligenti

Le innovazioni Komet dell’ultimo decennio si caratterizzano in particolare nel fornire agli odontoiatri servizi oltre che prodotti di qualità. Offrire per esempio, tramite i kit, una serie di strumenti con cui è possibile eseguire con metodologia sistematica una procedura clinica.

Alcuni esempi: il Set 4562 per intarsi, il Set 4665 per onlay occlusali e il Set 4686 denominato “Perfect Veneer Preparation”.

I kit rappresentano protocolli intelligenti perché strutturati logicamente; solo con un approccio sistematico è infatti possibile ottenere risultati riproducibili di alta qualità in tempi adeguati.
Komet si è impegnata in questo approccio clinico grazie al know-how accumulato in quasi cento anni di storia aziendale e attingendo all’esperienza dei migliori clinici che collaborano per migliorare l’odontoiatria.

Kit 4562 di diamantate per una corretta preparazione per intarsi ceramici

 

  • protocollo di preparazione protesica

    protocollo di preparazione protesica

  • Set 4562 Komet

    Set 4562 Komet

  • Diamantata con piolino guida

    Diamantata con piolino guida

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